CONTOH ASKEB POST PARTUM DENGAN NYERI PERINEUM

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “L” POST PARTUM

HARI KETIGA DENGAN NYERI PERINEUM

DI RSIA TK II PELAMONIA MAKASSAR

TANGGAL 11 FEBRUARI 2012

No. Register                 : 23-49-50

Tanggal Masuk            : 11 Februari 2012, pukul 23.30 wita

Tanggal Partus             : 12 Februari 2012, pukul 22.o5 wita

Tanggal Pengkajian      : 14 Februari 2012, pukul 11.00 wit

LANGKAH I. IDENTIFIKASI

A.     Identitas istri / suami

Nama                           : Ny “L”  /  Tn “B”

Umur                           : 24 tahun / 25 tahun

Pendidikan                   : D3 / SMA

Pekerjaan                     : Perawat  / TNI AD

Agama                         : Islam / Islam

Suku                            : Bugis  / Bugis

Nikah/lamanya            : 1x / ± 1 tahun

Alamat                         :Sambueja

B.       Riwayat Kesehatan Sekarang

1.      Ibu mengeluh nyeri pada daera perineum, setelah ibuu melahirkan tanggal 12 februari 2012, pukul 22.05.

2.      bu mengatakan mendapatkan jahitan.

3.      Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir.

C.     Riwayat Kesehatan Yang Lalu

1.      Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, DM, asma, dan TBC.

2.      Ibu tidak sembarangan minum obat – obatan.

3.      Ibu tidak pernah di operasi.

4.      Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular.

D.   Riwayat Rebroduksi

1.      Riwayat Haid

·         Siklus              :28-30 hari

·         Lamanya         : 5-7 hari

·         Menarche        : 14 tahun

2.      Riwayat Ginekologi

-        Ibu mengatakan tidak pernah  menderita penyakit reproduksi.

3.      Riwayat KB

-       Ibu mengatakan tidak pernah menjadi akseptor KB.

4.      Riwayat Persalinan Sekarang

a.       G1P0A0

b.      Ibu masuk rumah sakit tanggal 11 februari dengan keluhan sakit perut tembus belakang yang dialami ± 2 jam yang lalu, disertai pelepasan lendir dan darah.

c.       Bayi lahir pada tanggal 12 februari 2012, pukul 22.05 dengan :

-       BB            : 3100 gram

-       PB : 50 cm

-       JK             :  laki-laki

-       A/S            : 8/10

d.      Kontaksi uterus baik teraba keras dan bundar.

e.       TFU 2 jari di baeah pusat, kandung kemih kosong

f.       Pemantauan TTV

TD      : 110/70                       S : 36,3 ⁰C

N        : 80 X/i                        P : 22x/i

E.                  Pola Kehidupan Sehari – hari

1.      Kebutuhan Nutrisi

a.       Pola makan teratur 3 X sehari tetapi sedikit – sedikit.

b.      Jenis makanan tiap hari : nasi, ikan, tempe, sayur, dan buah – buahan.

c.       Ibu minu air putih minimal 6-8 gelas / hari.

2.      Eliminasi

a.       BAB 1 kali sehari dan berwarna kuning.

b.      BAK ± 4-6 kali sehari

c.       Selama post partum ibu belum pernah BAB

d.      BAK ± 4-5 kali sehari.

3.      Personal Hygiene

a.       Mandi 2-3 kali perhari, menggunakan sabun mandi.

b.      Gosok gigi 2 kali sehari dengan pasti gigi.

c.       Keramas 3 kali seminggu.

d.      Selama post partum mandi 1-2 kali perhari

e.       Gosok gigi 2 kali sehari dengan pasta gigi.

f.       Keramas 1 kali selama post partum

4.      Pola Istirahat

a.       Kebiasaan ibu tidur siang ± 2 jam perhari.

b.      Kebiasaan ibu tidur malam ± 7-8 jam perhari.

c.       Ibu kurang istirahat karena merasa nyeri pada luka jahitan dan menyusui anaknya.

F.                  Data Psikososial, Ekonomi, Spiritual

a.       Riwayat psikologis

-       Ibu sangat senang dan bersyukur atas kelahiran bayinya.

-       Suami dan keluarga lain juga senang atas kelahiran bayinya.

b.      Riwayat Ekonomi

-       Penghasilan keluarga mencukup kebutuhan sehari – hari.

-       Hubungan keluarga dan masyarakat baik.

c.       Data spiritual

-       Keluarga taat beribadah.

-       Ibu sejak melahirkan tidak melaksanakan shalat 5 waktu.

G.                 Pemeriksaan Fisik

1.      Keadaan umum ibu baik

2.      Ekspresi ibu Nampak meringis saat bergerak

3.      TTV :

•          Tekanan Darah : 100/70 mmHg

•          Nadi                           : 80 kali per menit

•          Pernapasan       : 22 kali per menit

•          Suhu                          : 36,5˚ C

4.      Kepala : kulit kepala bersih, rambut tidak mudah rontok, tidak ada nyeri tekan dan  massa.

5.      Wajah : - Tidak ada oedema

       - Ibu Nampak cemas dan wajah kadang meringis.

6.      Mata   : Konjungtiva merah muda, sclera putih.

7.      Hidung : Bersih dan tidak ada polip.

8.      Mulut   : Bibir tidak pucat dan ada lobang pada gigi bawah.

9.      Leher   : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe dan vena jugularis.

10.  Payudara : Payudara tidak simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, nampak Hyperpigmentasi areola mammae dan kolostrum ada bila di pencet.

11.  Abdomen : Tidak ada luka operasi, Nampak linea nigra, striae livide, kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar, TFU 2 jari bawah pusat.

12.  Genetalia : Pengeluaran lochia rubra, luka jahitan masih basah.

13.  Tungkai    : Tidak ada varices dan oedema.

LANGKAH II. MENENTUKAN DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Post Partum Hari II

•          Data Subjektif

•          Ibu mengatakan melahirkan anak pertama tanggal 12 Februari 2011 jam 22.05 wita.

•          Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir.

•          Data objektif

•          Tanggal pengkajian 14 Februari 2011, pukul 11.00 wita.

•          TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik ( bundar dan keras ).

•          Pengeluaran lochia rubra.

Analisa dan Interpretasi Data

•          Setelah bayi di lahirkan, uterus yang selama persalinan mengalami kontraksi dan retraksi akan keras sehingga dapat menutup pembuluh darah besar yang berada pada bekas implantasi plasenta dengan pemantauan melalui palapsi dapat berada TFU 2 jari bawah pusat oleh karena pada waktu involusio jaringan ibu mengecil dan jaringan otot mengalami proteolitik berangsur – angsur akan mengecil ± 1 cm tiap hari sehingga pada akhir kala nifas besarnya seperti semula dengan berat 30 gr. (ilmu kebidanan penyakit kandungan dan KB hal 192)

•          lochia adalah secret yang berasal dari cavum uteri dan vagina dalm masa nifas pada hari pertama dan kedua. Lochia rubra atau cruenta terdirih atas darah segar tercampur dengan sisa-sisa selapu ketuban, sel-sel desidua sisa-sisa verniks caseosa kanugo dan mekonium, hari berikutnya darah bercampur lendir dan disebut lochia sanguinolenta, setelah satu minggu lochia cair tidak berdarah lagi, warnanya agak kuning disebut lochia serosa. Setelah 2 minggu, lochia hanya merupakan cairan putih yang disebut lochia alba, biasanya lochia berbau sedikit amis kecuali terdapat infeksi yang kan berbau busuk (ilmu kebidanan Sarwono hal 241)

Masalah Aktual : nyeri luka perineum

•          Data Subjektif

•          Ibu mengatakan terdapat jahitan pada perineum

•          Ibu mengatakan nyeri bila bergerak

•          Data objektif

•          Ekspresi wajah ibu kadang meringis bila bergerak

•          Ada riwayat luka perineum TK.II masih basah ( Tertulis pada status )

Analisa Dan Interpretasi Data

•          Perlukaan pada perineum menyebabkan terputusnya contoinitas jaringan ikat yang menghubungkan otot – otot dan dinding belakang vagina, maka aliran darah pada jaringan tersebut terhambat dan menghantarkan reseptor nyeri ke hypothalamus dan persepsikan ke saraf parifer dan menimbulkan nyeri pada perineum.

•          Robekan jalan lahir ( perineum ) TK.II biasanya terjadi pada saat proses persalinan.

LANGKAH III. MENENTUKAN DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

            Potensial terjadi infeksi luka jahitan perineum

•          Data Subjektif

•          Ibu mengatakan ia dapat jahitan pada jalan lahir.

•          Ibu mengatakan nyeri pada perineum bila bergerak.

•          Data Objektif

•          Ada riwayat luka perineum TK.II masih basah ( tertulis pada status ).

•          Ibu Nampak kesakitan bila bergerak.

Analisa Dan Interpretasi Data

            Luka perineum yang masih basah dan lembab adalah tempat yang paling di senangi oleh kuman untuk berkembangbiak sehingga hal ini akan memudahkan mikroorganisme pathogen masuk dan menyebabkan terjadinya infeksi.

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

            Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera / kolaborasi.

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

            Diagnosa : Post Partum Hari II

•          Tujuan

•          Post partum hari I berlangsung normal

•          Tidak terjadi infeksi pada luka perineum

•          Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri

•          Kriteria

•          Keadaan umum ibu baik

•          Involusio uterus berjalan dengan normal

•          Kontraksi uterus teraba keras dan bundar

•          Pengeluaran lochia sesuai dengan waktunya

•          ASI belum lancar

•          TTV dalam batas normal :

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Nadi                  : 80 kali per menit

Pernapasan      : 22 kali per menit

Suhu                : 36,5˚ C

•          TFU berkurang 1 cm ( 1 jari ) setiap hari

•          Kontaksi uterus baik keras dan bundar

•          Ibu meringis bila bergerak.

•          Rencana Tindakan Tanggal 14 februari 2012

1.      Observasi keadaan umum dan TTV

Rasional :  Dengan observasi keadaan umum dan TTV merupakan  indicator untuk   melakukan tindakan selanjutnya.

2.      Mengukur TFU dan observasi pengeluaran lochia

Rasional :  TFU dan lochia merupakan indicator untuk mengetahui proses involusio uterus, berjalan normal atau tidak.

3.      Observasi kontraksi uterus

Rasional :  Merupakan indicator involusio berjalan normal atau tidak.

4.      Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi

Rasional :  Makanan yang mengandung gizi seimbang sangat dibutuhkan oleh ibu sebagai sumber zat tenaga dan pengatur untuk proses pemulihan dan pemberian ASI.

5.      Jelaskan pada ibu tentang pentingnya ASI dan menyusui

Rasional :  Dengan pemberian ASI sedini mungkin dapat memberikan kekebalan tubuh pada bayi dan melindungi dari infeksi.

6.      Anjurkan ibu untuk rajin melakukan vulva hygiene dan ganti pembalut setiap terasa lembab.

Rasional :  Perawatan vulva hygiene yang teratur merupakan langkah untuk mencegah infeksi serta membantu mempercepat penyembuhan luka jalan lahir.

7.      Anjurkan ibu untuk ber KB.

Rasional           : untuk mengatur jarak kehamilan.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

            Tanggal 14 Februari 2012

1.      Mengopservasi keadaan umum dan  TTV :

Hasil : keadaan umum bail, TTV dalm keadaan normal.        

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Nadi                   : 80 kali per menit

Pernapasan        : 22 kali per menit

Suhu                  :  36,5˚ C

2.      Melakukan pemeriksaan TFU

Hasil : TFU 2 jari bawah pusat.

3. Mengobservasi kontraksi uterus.

Hasil : kontraksi uterus  baik teraba keras dan bundar.

4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi.

Hasil : ibu mengkomsumsi sayuran hijau, buah – buahan, dan kacang – kacangan.

5. Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya ASI

Hasil : ibu mengerti apa yang disampaikan dan bersedia menyesui.

6.      Menganjurkan pada ibu untuk personal hygiene dan mengganti pembalut setiap terasa lembab.

Hasil : ibu beredia melakukan dengan apa yang dianjurkan

7. Menganjurkan ibu untuk ber KB.

Hasil : ibu belum bersediah untuk ber KB.

LANGKAH VII. EVALUASI

1.            Masa post partum hari II berlangsung normal di tandai dengan :

·         Keadaan umum ibu baik

·         Tanda – tanda vital :

Tekanan darah : 100/60 mmHg

                        Nadi          : 80 kali per menit

            Pernapasan           : 22 kali per menit

            Suhu                     :  36,5˚ C

2.   TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar,

3.   pengeluaran lochia rubra tidak berbau busuk dan tidak ada tanda – tanda infeksi.

4.   Nyeri pada perineum

5.   Ibu sudah BAK dan belum BAB.

6.   ASI belum lancer.

7.   Ibu bersediah melaksanakan apa yang dianjurkan

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “ L “

POST PARTUM HARI KE II DENGAN NYERI PERINEUM

DI RUMAH SAKIT TINGKAT II PELAMONIA

TANGGAL 14 FEBRUARI 2010

No. Register                 : 23-49-50

Tanggal Masuk            : 11 Februari 2012, pukul 23.30 wita

Tanggal Partus : 12 Februari 2012, pukul 22.o5 wita

Tanggal Pengkajian      : 14 Februari 2012, pukul 11.00 wita

Nama Pengkaji : Musdalifa Ifrina

DATA SUBJEKTIF (S)

1.      Identitas istri / suami

Nama                           : Ny “L”  /  Tn “B”

Umur                           : 24 tahun / 25 tahun

Pendidikan                   : D3 / SMA

Pekerjaan                     : Perawat  / TNI AD

Agama                         : Islam / Islam

Suku                            : Bugis  / Bugis

Nikah/lamanya            : 1x / ± 1 tahun

Alamat                         :Sambueja

2.      Ibu mengatakan belum BAB sejak setelah melahirkan.

3.      Ibu  mengeluh nyeri pada daerah perineum, setelah melahirkan pada tanggal 12 februari 2012.

4.      Ibu mengatakan mendapatkan jahitan.

5.      Ibu mengatakan ada pengeluaran darah pada jalan lahir.

6.      Ibu mengatkan tidak punya riwayat penyakit jantung, hipertensi, DM, asma dan TBC.

7.      Ibu tidak pernah dioperasi.

8.      Ibu mengatkan tidak ada riwayat penyakit menular.

DATA OBJEKTIF (O)

1.      GI P0 A0

2.      Keadaan umum ibu dalam keadaan normal

3.      TTV dalam batas normal

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Suhu                   : 36,5 ⁰C

Nadi                    : 80 x/i

Pernapasan         : 22 x/i

4.      Inspeksi, palpasi, perkusi

a.       Kepala dan rambut : kulit kepala bersih, rambut tidak rontok, tidak ada nyeri tekan.

b.      Wajah        : tidak ada oedema, ibu nampak cemas dan wajah kadang meringis.

c.       Mata          : konjungtiva merah muda, slera putih.

d.      Hidung       : bersih dan tidak ada polip.

e.       Mulut dan gigi : bibir tampak pucat dan ada lubang pada gigi bawahh

f.       Telinga       : simetris kiri dan kanan, nampak bersih dan tidak ada serumen.

g.       Leher         : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid. Limfe dan vena jugularis.

h.      Payudara    : payudara tidak simetris kiri kanan, puting susu menonjol, nampak hyperpigmentasi areola mammae dan kolostrum apabila dipencet.

i.        Abdomen   : tidak ada bekas operasi, TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.

j.        Genetalia   : pengeluaran lochia rubra, luka jahitan masih basah.

k.      Tungkai     : tidak ada varises dan oedema.

ASSESMENT (A)

            Diagnosa          : nyeri pada perineum

PLAINING (P)

1.      Mengopservasi keadaan umum dan TTV.

2.      Mengukur TFU, dan mengopservasi pengeluaran lochia

3.      Mengopservasi kontraksi uterus.

4.      Menganjurkan ibu untuk mengkomsumsi makanan yang bergizi.

5.      Menjelaskan pada ibu tentang pentingnnya ASI dan menyusui.

6.      Menganjurkan pada ibu untuk personal hygiene.

7.      Menganjurkan ibu untuk ber KB.