CONTOH ASKEB ANTENATAL CARE DENGAN LETAK SUNGSANG

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN LETAK SUNGSANG

PADA NY “K” DENGAN KEHAMILAN 36 – 38 MINGGU

DI BPS TITIEK MARKARMAH

TANGGAL 15 SEPTEMBER 2012

No. Register                   :

Tanggal Kunjungan        : 15 September 2012

Tanggal Pengkajian        : 15 September 2012

LANGKAH I. IDENTITAS DATA DASAR

A.    Identitas Istri / Suami

1.      Nama                  : Ny “K” / Tn “A”

2.      Umur                  : 32 Tahun / 32 Tahun

3.      Agama                : Islam / Islam

4.      Suku                   : Bugis / Makassar

5.      Pendidikan         : SMA / SMA.

6.      Pekerjaan            : IRT / Wiraswasta

7.      Alamat               : Jl. Baramaja

B.     Riwayat Kehamilan Sekarang

1.      G_III P_II A_O.

2.      Menurut ibu umur kehamilannya kurang lebih 9 ban.

3.      HPHT 01 januari 2012.

4.      Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat d ibagian bawah perut sebelah kiri.

5.      Ibu mengeluh merasa sesak sejak 1 minggu yang lalu.

6.      Ibu merasakan adanya tekanan diagfragma bila duduk.

7.      Ibu khawatir tentang posisi anaknya, kehamilan sekarang berbeda dengan kehamilan yang lalu.

8.      Hasil USG menyatakan letak sungsang.

9.      Janin bergerak kuat 1 – 2 kali dalam 1 jam dan tidak nyeri perut.

10.  Ibu mendapatkan TT 2 kali.

C.    Riwayat Kehamilan Persalinan dan Nifas Lalu.

1.      Kehamilan 1

-  Persalinan berlangsung dengan normal posisi sungsang di tolong oleh bidan si RSB. Bunda dengan BBL 2800 gr, PBL 48 cm, JK laki-laki.

2.      Kehamilan II

-          Persalinan berlangsung normal di tolong oleh bidan di RS. Fatimah dengan BBL 300 gr, PBL 50 cm, JK perempuan.

D.    Riwayat Kesehatan Lalu.

1.      Ibu tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi dan DM.

2.      Ibu tidak pernah operasi.

3.      Tidak ada alergi makanan.

4.      Ibu tidak pernah di rawat di rumah sakit.

5.      Ibu tidak pernah minum alkohol, merokok dan mengkonsumsi obat-obatan.

6.      Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB alasannya ingin punya anak.

E.     Riwayat Sosial Ekonomi.

1.      Menikah pertama kali dengan suami sekarang sudah 3 tahun.

2.      Menikah pada umur 20 tahun.

3.      Keluarga senang dengan kehamilan ibu.

4.      Ibu mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari.

5.      Ibu dan keluarga ingin di tolong oleh dokter dan  bidan, serta berlangsung secara normal di BPS Titiek Markarmah.

F.     Pemeriksaan fisik

1.      Keadaan umum dan tanda-tanda vital.

-        Penampilan ibu nampak sehat (composmentis).

-        TB : 150 cm.

-        BB sebelum hamil : 49 kg.

-        BB sekarang       : 56 kg.

-        Lila                        : 24 cm.

-        Keadaan emosi stabil.

-        TTV     :

TD       : 120 / 70 mmHg.

N                        : 80 x / menit.

P          : 23 x / menit.

S          : 36,5 ^OC.

2.      Inspeksi.

1.      Rambut              :  Rambut bersih dan tidak rontok.

2.      Wajah                 :  Tidak ada oedema pada wajah, ekspresi wajah tampak cemas (cloasma).

3.      Mata                   :  Conjungtiva merah muda, sclera putih.

4.      Mulut dan gigi   :  Keadaan gigi lengkap, tidak ada caries dan tidak sariawan.

5.      Leher                  :  Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tyroid.

6.      Payudara            :  Payudara simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol dan terbentuk.

7.      Extremitas          : Tidak ada varices dan oedema pada ekstremitas atas dan bawah, reflex patella : -

8.      Perut                   :

a.       Abdomen tegang tidak ada striae albican, tonus otot perut kendor tidak ada luka bekas operasi.

b.      Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan 36 – 38 minggu.

c.       Palpasi

-        Leopold I     : TFU 2 jrbpx (34 cm).

-        Leopold II    : PUKA.

-        Leopold III  : Presentase bokong.

-        Leopold IV  : Bergerak atas panggul / convergen.

Auskultasi :  DJJ 134 x / menit, terdengar jelas di sebelah kiri setinggi pusat, dan teratur.

Perkusi refleks patella positif kiri dan kanan.

G.    Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar.

Pola nutrisi

a.       Selama hamil.

Makan :

-        Frekwensi 3 – 4 kali sehari dan 1 porsi.

-        Jenis makanan nasi, sayur, tempe, telur dan buah-buahan.

-        Ibu tidak mempunyai makanan pantangan.

Minum :

-        Frekwensi minum 4 – 5 gelas sehari.

-        Jenis air putih yaitu air putih dan susu.

b.      Sebelum hamil.

BAK

-        Frekwensi 3 – 4 kali sehari.

-        Warna, kuning muda.

-        Bau : Amoniak.

      BAB

-        Frekwensi 1 kali sehari.

-        Warna : Kekuning-kuningan.

      Selama hamil

      BAK

-        Frekwensi 4 – 5 kali sehari.

-        Warna kuning muda.

-        Bau amoniak.

      BAB

-        Frekwensi 1 kali.

-        Warna kuning-kuningan.

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

G_III P_II A_O, gestasi 36 – 38 minggu, punggung kanan, presentasi bokong, BAP, intra uteri, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik dengan masalah kecemasan.

1.      G_II P_I A_O.

DS :  -  Ibu mengatakan bahwa ini kehamilannya yang ke tiga.

DO   :  -                    Tampak striae albicans.

         -  Tonus otot agak longgar.

Analisa dan interpretasi

-        Ibu mengatakan hamil ketiga kalinya, pernah melahirkan satu kali pemeriksaan fisik tonus otot perut agak kendor oleh karena pembesaran perut dan regangan yang sudah berulang kali.

-        Diagnostik pasti hamil dapat dibuat jika ibu merasakan pergerakan janinnya, terdengar DJJ dan juga teraba bagian janin. (Harif Wiknjosastro, Ilmu kebidanan ED. III, hal 192)

2.      Umur kehamilan 36 – 38 minggu.

DS :  -  Ibu mengatakan HPHT 01 januari 2012

         -  Ibu mengatakan umur kehamilannya kurang lebih 9 bulan.

DO   :  -                    TFU 2 jbpx (34 cm).

         -  Tanggal pengkajian 15 November 2012.

Analisa dan interpretasi

-        Dari HPHT tanggal 01 januari 2012sampai tanggal 15 November 2012 kehamilan ibu adalah 37 minggu 1 hari. (Obstetri Fisiologi UNPAD hal 127)

-        TFU 2 jbpx (34 cm) sama dengan umur kehamilan 36 – 38 minggu.

3.      Punggung kanan.

DS :  -  Ibu mengatakan pergerakan janin lebih sering pada bagian bawah sebelah kiri.

DO   :  -                    Leopold I : 2 jrbpx (34cm)

         - Leopold II: PUKA

         - leolpold III: bokong

         - lepolod IV : BDP

Analisa dan interpretasi

-        Auskultasi terbayar jelas di sebelah kanan dan palpasi leopold II teraba seperti papan keras di sebelah kiri abdomen yaitu punggung janin (sebelah kiri abdomen bagian-bagian kecil janin).

4.      Presentase bokong.

DS :  - 

DO   :  -                    Palpasi leopold III teraba bokong.

Analisis dan interpretasi data.

-        Palpasi leopold III teraba bagian datar dan kurang melenting dan pada fundus uteri teraba bagian keras bulat dan melenting.

-        Karena anggota gerak berada bagian bawah maka pergerakan janin lebih di rasakan pada daerah perut bagian bawah.

5.      BDP

DS :  - 

DO   :  -                    Leopold I : 2 jrbpx (34cm)

         - Leopold II: PUKA

         - leolpold III: bokong

         - lepolod IV : BDP

Analisis dan interpretasi data

-        Pada palpasi leopold IV diketahui bagian bokong sudah tidak dapat digoyangkan dan kedua tangan sudah tidak dapat bertemuh.

6.      Intra uterin.

DS :  Ibu mengatakan janinnya kuat bergerak dan tidak nyeri perut.

DO   :  Pembesaran perut sesuai umur kehamilan.

Analisis dan interpretasi.

Bagian dari uterus merupakan tempat pertumbuhan dan perkembangan janin adalah cavum uteri dimana hasil konsepsi dapat tumbuh dan berkembang hingga aterm tanpa menyebabkan adanya rasa nyeri. (Perawatan Kebidanan Jilid 1 Hal 70)

7.      Tunggal.

DS :  -  Ibu mengatakan pergerakan janin kuat terutama sebelah kiri.

DO   :  -Leopold I : 2 jrbpx (34cm)

         - Leopold II: PUKA

         - leolpold III: bokong

         - lepolod IV : BDP

         - djj terdengar jelas dan teratur pada satu tempat ykni kuadran kanan bawah abdomen ibu dengan frekuensi 134 x/menit.

Analisis dan interpretasi

-        Pada anak tunggal, DJJ terdengar hanya satu tempat (Obstetri Fisiologi, UNPAD, hal 170)

-        Pada kehamilan tuunggal teraba 2 bagian besar yaitu bokong dan kepala.

8.      Hidup.

DS :  -  Ibu mengatakan janinnya bergerak 1 – 2 kali perjam.

DO   :  -                    Auskultasi 134 kali per menit.

Analisa dan interpretasi

-        Dengan pergerakan janin dan terdengarnya DJJ, hal ini menunjukkan tanda janin hidup. (Sinopsis Obstetri Fisiologi, Patologii hal 50-54).

9.      Keadaan janin baik.

DS :  -  Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat.

DO   :  -                    Pada auskultasi DJJ terdengar 134 x / menit teratur.

Analisis dan interpretasi

-        Janin bergerak kuat dan DJJ yang normal 120 – 160 x / menit, teratur menandakan bahwa janin dalam keadaan sehat.

10.  Masalah kecemasan.

DS :  -  Ibu mengatakan khawatir tentang posisi anaknya saat ini berada dengan kehamilan yang lalu.

DO   :  -                    Ekspresi ibu tampak cemas.

Analisis dan interpretasi

-        Kurangnya informasi dan pengetahuan ibu tentang kelainan letak pada kehamilan menyebabkan ibu merasa khawatir.

LANGKAH  III. ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadinya persalinan letak sungsang

Dasar data pendukung

DS :  -  Menurut ibu umur kehamilannya mencapai 9 bulan.

DO   :  -  Umur kehamilan 36 – 38 minggu.

         -  Pada palpasi leopold III teraba bokong.

Analisis dan interpretasi

-        Pada kehamilan 36 – 38 minggu jumlah air ketuban sudah berkurang untuk sementara janin semakin bertambah besar sehingga janin akan sulit berputar menjadi letak kepala akibatnya kehamilan sungsang dapat berlanjut menjadi persalinan sungsang.

STEP IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

            Kolaborasi untuk pemeriksaan USG

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN KEBIDANAN

Diagnosa : G_III P_II A_O, gestasi 36 – 38 minggu, punggung kanan, presentasi bokong, BAP, intra uteri, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik dengan masalah kecemasan.

Masalah potensial : terjadinya persalinan letak sungsang.

Tujuan :

1.      Proses kehamilan perlangsungan normal.

2.      Posisi janin berubah menjadi letak kepala.

3.      Kecemasan teratasi.

4.      Keadaan ibu dan janin baik.

Kriteria :

1.      Pertumbuhan dan perkembangan janin dalam kandungan sesuai umur kehamilan.

2.      Posisi janin menjadi letak kepala.

3.      Tanda-tanda vital batas normal.

4.      Ekspresi wajah ibu ceria.

Rencana tindakan

Rencana tindakan pada tanggal 15 September 2012

1.      Jelaskan pada ibu tentang keadaan yang dialaminya.

Rasional :  Dengan menjelaskan mengenai keadaan yang di alaminya maka ibu akan mengerti dan kecemasannya dapat teratasi sehingga ibu dapat bersikap kooperatif terhadap tindakan atau anjuran petugas kesehatan.

2.      Memberi penjelasan kepada ibu untuk sering nungging.

Rasional :  Agar posisi janin berubah menjadi letak kepala.

3.      Anjurkan pada ibu untuk memilih posisi yang nyaman (posisi fowler)

Rasional :  Dengan posisi fowler (setengah duduk) dapat mengurangi tekanan diafragma sehingga pernapasan tidak terganggu (lancar).

4.      Beri HE pada ibu tentang :

a.       Gizi ibu hamil.

Rasional :  Kebutuhan gizi pada ibu hamil lebih dari biasanya karena di gunakan untuk pertumbuhan dan perkembangan janin, organ-organ dalam kehamilan dan persiapan masa laktasi.

b.      Hygiene dalam kehamilan.

Rasional :  Hygiene sangat penting untuk memberi rasa nyaman pada ibu, juga mencegah terjadinya infeksi.

c.       Istirahat yang cukup.

Rasional :  Istirahat yang cukup dapat mengurangi beban jantung yang mengalami peningkatan karena kehamilannya.

d.      9 tanda bahaya kehamilan.

Rasional :  Dengan memberi tahu ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan ibu dapat mengerti dan melaksanakan anjuran bidan jika mengalami bahaya kehamilan.

e.       Ajarkan pada ibu untuk menghitung gerakan janinnya.

Rasional :  Ibu dapat memantau kondisi kesejahteraan janinnya secara obyektif.

f.       Diskusikan pada ibu tentang persiapan persalinan dan kelahiran

Rasional :  Dengan diskusi, persiapan ibu lebih baik, meliput fisikis, dan finansial.

g.      Memberikan support mental dan spiritual pada ibu.

Rasional :  Ibu dapat optimal menghadapi segala masalah kehamilannya dan lebih berserah diri kepada Tuhan.

Masalah Kecemasan

Tujuan       :  Ibu menerima kehamilannya dan berfikir positif.

Kriteria      :  Ibu dapat melaksanakan aktifitas seperti biasa tanpa rasa takut dan cemas berlebihan.

Rencana tindakan

Atas kecemasan ibu dengan penjelasan tentang :

-        Keadaan letak janin dengan persentase bokong.

Rasional :  Penjelasan mengenai keadaan janin dengan letak sungsang akan mengurangi kecemasan yang di alami oleh ibu.

-        Persalinan letak sungsang.

Rasional :  Penjelasan mengenai persalinan letak sungsang dapat berlangsung secara per vagina hanya berbeda dengan letak kepala sehingga rasa cemas yang di alami dapat di atasi atau berkurang.

Potensial terjadinya persalinan letak sungsang

Tujuan       :  Memantau perubahan letak janin dari persentase bokong menjadi persentase kepala.

Kriteria      :  Persentase bokong berubah menjadi kepala pada kunjungan berikutnya.

Rencana tindakan

Anjurkan ibu untuk melakukan posisi nungging di rumah

Rasional :  Gerakan yang di lakukan ibu hamil dengan posisi badan lebih rendah dari bokong atau posisi sujud, di tambah gaya gravitasi akan menyebabkan kepala janin lebih fleksi sehingga dagu menyentuh dadanya, penekanan dapat menyebabkan putaran presentase bokong menjadi presentase kepala.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI RENCANA TINDAKAN KEBIDANAN

Tanggal 15 September 2012, pukul 10.30 – 11.15.

1.      Menjelaskan pada ibu tentang keadaan yang di alaminya, ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.

2.      Menjelaskan kepada ibu untuk nungging, ibu melakukannya.

3.      Ajarkan pada ibu untuk memilih posisi yang nyaman (posisi fowler), ibu bersedia melakukannya.

4.      Beri HE pada ibu tentang

a.       gizi ibu hamil.

b.      Hygiene dalam kehamilan.

c.       Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup.

d.      Jelaskan 9 tanda bahaya kehamilan.

e.       Ajarkan pada ibu untuk menghitung gerakan janinnya.

f.       Diskusikan pada ibu tentang persiapan persalinan dan kehamilan.

g.      Beri support mental dan spiritual pada ibu.

      Ibu mengerti dengan apa yang di sampaikan.

LANGKAH VII. EVALUASI TINDAKAN

Tanggal 15 September 2012

1.      Proses kehamilan berlangsung normal ditandai dengan tidak ada oedema pada tungkai dan pembesaran kelenjar tyroid, limfe dan vena jugularis.

2.      Posisi janin menjadi letak kepala belum dapat di evaluasi.

3.      Kecemasan ibu berkurang.

4.      Keadaan ibu dan janinya baik, ditandai dengan

TD       : 120/70 mmHg

N            : 80 x/ i

S          : 36,5 ⁰C

P          : 22x / i

DJJ terdengar jelas di sebelah kanan dengan frekuensi 134 x / menit.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY “K” DENGAN LETAK SUNGSANG

DI BPS TITIEK MARKARMAH

TANGGAL 15 NOVEMBER 2012

No. Register                   :

Tanggal Kunjungan        : 15 September 2012

Tanggal Pengkajian        : 15 September 2012

IDENTITAS KLIEN

Nama                     : Ny “K” / Tn “A”

Umur                     : 32 Tahun / 32 Tahun

Agama                   : Islam / Islam

Suku                      : Bugis / Makassar

Pendidikan            : SMA / SMA.

Pekerjaan               : IRT / Wiraswasta

Alamat                  : Jl. Baramaja

SUBJEKTIF (S)

1.      G_III P_II A_O.

2.      Menurut ibu umur kehamilannya mencapai 9 bulan.

3.      HPHT 01 januari 2012.

4.      Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat.

5.      Ibu mengeluh rasa sesak sejak 1 minggu yang lalu.

6.      Terasa adanya tekanan pada diafragma bila duduk.

7.      Ibu khawatir tentang posisi anaknya saat ini yang berbeda dengan kehamilan yang lalu.

8.      Janin bergerak kuat 1 – 2 kali dalam 1 jam dan tidak nyeri perut.

9.      Ibu mendapatkan suntikan TT dua kali yaitu :

OBJEKTIF (O)

1.      Penampilan ibu nampak sehat dan ekspresi wajah agak cemas.

2.      TP tanggal 08 Oktober 2012.

3.      Umur kehamilan 36 – 38 minggu.

4.      Tonus otot perut kendor.

5.      Keadaan emosi stabil.

6.      Tidak terdapat oedema pada kaki dan varices.

7.      Pembesaran perut sesuai umur kehamilan 36 – 38 minggu.

8.      Palpasi    Leopold I     : TFU 2 jbpx (34 cm).

                     Leopold II    : Punggung kanan.

                     Leopold III  : Presentase bokong.

                     Leopold IV  : BDP

9.      DJJ terdengar jelas di sebelah kiri frekwensi 134 x / menit.

10.  Tanda-tanda vital :

TD : 120 / 70 mmHg.

N   : 80 x / menit.

P    : 22 x / menit.

S    : 36,5 ^OC

ASSESMENT (A)

G_III P_II A_O, gestasi 36-38 minggu, punggung kanan, presentase bokong, BDP, intra uteri, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik.

Masalah aktual      : Kecemasan

Masalah potensial  : Terjadinya persalinan letak sungsang.

PLANNING (P)

1.      Berikan penjelasan tentang keadaan yang di alaminya, Ibu mengerti tentang keadaan yang di alaminya.

2.      Jelaskan pada ibu untuk sering menungging, Ibu mau melaksanakan tentang apa yang dijelaskan.

3.      Mengajarkan kepada ibu untuk memilih posisi yang nyaman (posisi fowler), Ibu mengerti dan mau melaksanakannya.

4.      Mengobservasi KU dan TTV.

Keadaan umum klien baik TTV :

            TD : 120 / 70 mmHg.

            N   : 80 x / menit.

            S    : 36,5 ^OC.

            P    : 20 x / menit.

5.      Memberikan HE tentang personal hygiene, Klien memperhatikan kebersihan dirinya.