CONTOH ASKEB BAYI DENGAN BBLR

ASUHAN KEBIDANAN “BAYI BARU LAHIR” PATOLOGI

PADA BY “A” DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH

DI BPS TITIEK MARKARMAH

TANGGAL 11 SEPTEMBER 2012

No. Register                   :

Tanggal MRS                 : 10 September 2012

Tanggal Partus               : 10 September 2012, jam 12.00 wita

Tanggal pengkajian        : 11 September, jam 11.30 wita

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A.    Identitas Bayi.

Nama                        : Bayi. “A”

Tanggal lahir / jam    : 10 September 2012 / 12.00 wita

Anak ke                    : I (Pertama)

Jenis kelamin            : ♀

B.     Identitas ibu / ayah

Nama                        : Ny. “A” / Tn. “R”.

Umur                        : 39 thn / 41 thn.

Suku                         : Bugis / Bugis

Pendidikan               : S1 / S1

Nikah lamanya         : 1 tahun

Pekerjaan                  : Swasta / wiraswasta

Alamat                     : Jl. Raya Pendidikan

C.    Data Biologis

1.      Tinjauan ANC

a.       HPHT : 18 – 12 – 2011

b.      TP  : 25 – 09 – 2012

c.       Pemeriksaan kehamilan 4 x selama hamil

d.      Tempat pemeriksaan ANC di Bps Titiek.

e.       Imunisasi 2 x

−      TT I     : UK 24 minggu

−      TT II    : UK 28 minggu

f.       Tidak pernah mengalami penyakit selama hamil

g.      Umur kehamilan 38-40 minggu

2.      Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar

Kebutuhan nutrisi / kebiasaan sebelum dan selama hamil

−      Pola makan teratur 3 x sehari

−      Kebutuhan minum / cairan 8 gelas / hari

−      Konsumsi nasi, ikan, telur, sayur dan buah-buahan

−      Nafsu makan baik

−      Tidak ada makanan pantangan

−      Tidak merokok dan tidak minum minuman keras

3.      Riwayat persalinan / kelahiran

1.      Bayi lahir dengan spontan per vaginam dengan BB : 2400 gr, dan panjang badan 48 cm, segera menangis.

2.      Umur kehamilan 38-40 minggu.

Tempat persalinan : Di Bps

Tempat penolong persalinan : Bidan

3.      Pola emosional orang tua

−      Kedua orang tua sangat senang dengan kelahiran bayinya.

−      Kedua orang tua sangat mengharapkan kelahiran anak perempuan ♀

4.      Keluhan utama bayi

−      Berat badan lahir rendah (BBLR)

5.      Riwayat bayi baru lahir

−      BBL dengan BBLR

−      Bayi belum di beri ASI sejak lahir

D.    Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan umum

1.      BBL / PBL : 2400 gr / 48 cm

Jenis kelamin : ♀

2.      TTV  :  -  Suhu : 36,5 ^OC

                  -  P : 48 x / menit

3.      Pemeriksaan fisik (Inspeksi, palpasi, perkusi)

a.       Kepala = bersh, UUB datar, lingkar kepala: 32 cm

b.      Wajah = tidak ikterus, wajah tidak pucat.

c.       Mata= simetris, sclera putih, konjungtifa berwarna mera mudah.

d.      Hidung = lubang hidung simetris dan tampak bersih.

e.       Telinga = simetris, tampak bersih

f.       Mulut = refleks mengisap masih rendah, bibir berwarna merah.

g.      Leher = tidak ada pembesaran kelenjar.

h.      Dada dan perut = payudara simetris, gerakan dada kuat, tali pusat masih basah, liingkar peru : 29 cm, lingkar dada : 31 cm.

i.        Punggung = tidak ada benjolan pada tulang belakang

j.        Genital = labia mayora dan lania minora terbentuk, anus ada lubangnya.

k.      Ekstremitas = jari-jari tangan dan kaki lengkap, refleks menggenggam kuat.

LANGKAH II. IDENTIFIKASI / DIAGNOSA AKTUAL

Diagnosa : Berat badan lahir rendah

DS    :  1. Bayi lahir dengan berat lahir rendah (BBLR), yaitu: BBL 2400 gram, PBL 48 cm

DO   :  1. Bayi lahir segera menangis.

2.   Kulit bayi tampak kemerahan.

3.   Tampak lanugo.

Analisa dan interpretasi data

            Bayi berat lahir rendah (BBLR) ialah bayi baru lahir yang berat badannya saat lahir < 2.500 gram. BBLR mungkin saja premature (kurang bulan) mungkin juga matur (cukup bulan) dan dismatur (lewat bulan / serdinus).

            Bayi yang baru lahir dengan BBLR banyak diantara wanita hamil yang keadaan sosial ekonominya rendah, sehingga kebutuhan gizinya kurang terpenuhi BBLR sangat rentang terhadap hipotermi dan infeksi oleh karena itu sangat perlu untuk memperhatikan suhu tubuhnya.

(Pelayanan kesehatan nasional dan maternal, YBP Sarwono P. Jakarta 2002 : hal 376-377).

LANGKAH III. MENENTUKAN MASALAH / DIAGNOSA POTENSIAL

Masalah Potensial : terjadinya hipotermi pada bayi

DS    :  -

DO   :  1.   Bayi segera menangis.

            2.   Kulit bayi kemerah-merahan.

            3.   Tampak adanya lanugo.

            4.   Tanda-tanda vital.

a.       Suhu                      : 36,5 ^OC.

b.      Pernapasan            : 48 x / m.

c.       Denyut jantung     : 130 x / m.

Analisa dan interpretasi data.

Suhu normal bayi baru lahir, berkisar 36,5 ^OC – 37,5 ^OC (suhu aksila)  gejala awal hipotermi apabila suhu < 36 ^OC atau kedua kaki dan tangan teraba dingin. Hipotermi menyebabkan terjadinya penyempitan pembuluh darah yang menyebabkan terjadinya metabolik anaerobik, meningkatkan kebutuhan oksigen, meningkatkan hipoksemia dan berlanjut kematian.

(Pelayanan kesehatan maternal dan neonatal YBP. Sarwono. P Jakarta 2002 : hal 373)

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / EMERGENCY

Tidak ada data yang mendukung

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

Diagnosa masalah aktual   : Bayi berat lahir rendah (BBLR)

Masalah potensial              : Potensial terjadinya hipotermi.

                                            Berat badan bayi bertambah.

Kriteria   :  1.   Bayi kuat minum.

                  2.   BAB dan BAK lancar.

                  3.   Seluruh tubuh kemerahan.

                  4.   Bayi menangis kuat.

                  5.   TTV dalam batas normal.

a.       Suhu tubuh         : 36,5 ^OC

b.      Denyut jantung  : 130 x /m

c.       Pernapasan         : 48 x / m

d.      Apgar score        : 8/10.

Intervensi tanggal 11-09-2012, jam 11.30 wita.

1.      Bersihkan jalan napas.

Rasional :  Dengan membersihkan jalan napas dari lendir yang menyambut saluran pernapasan dapat memperlancar proses respirasi.

2.      Rawat tali pusat.

Rasional :  Merawat tali pusat untuk mencegah terjadinya infeksi.

3.      Pasang pakaian dan bungkus bayi dengan kain yang kering dan bersih.

Rasional :  Mencegah kehilangan panas, yang terjadi melalui evaporasi, konveksi, radiasi, dan konduksi, karena bayi berada ditempat yang suhunya lebih rendah dari bayi.

4.      Ganti pakaian / popok bayi setiap kali basah.

Rasional :  Pakaian bayi yang basah dapat mempengaruhi suhu badan bayi yaitu evaporasi.

5.      Monitor tanda-tanda vital.

Rasional :  Memonitor tanda-tanda vital merupakan salah satu indikator untuk mengetahui keadaan umum bayi.

6.      Timbang berat badan bayi setiap hari.

Rasional :  Dengan menimbang berat badan bayi setiap hari akan diketahui pertumbuhannya setiap hari.

7.      Observasi tanda-tanda infeksi.

Rasional :  Agar dapat diketahui dengan segera apabila ada infeksi seperti bengkak, merah, bernanah, demam dan dapat segera ditangani.

8.      Injeksi Vit-K 0,5 mg / im.

Rasional :  Untuk mencagah perdarahan otak.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Diagnosa masalah aktual   : Bayi berat lahir rendah (BBLR)

Masalah potensial              : Potensial terjadinya hipotermi.

Tujuan                               : Hipotermi tidak terjadi.

Kriteria                              : 1.   Bayi kuat minum.

                                             2.   BAK dan BAB lancar.

                                             3.   Seluruh tubuh kemerahan.

                                             4.   Bayi menangis kuat.

                                             5.   TTV dalam batas normal.

1.      Membersihkan jalan napas, Tidak terdapat lendir pada hidung.

2.      Merawat tali pusat, Tali pusat bersih tidak ada tanda-tanda infeksi.

3.      Memasang pakaian bayi dan membungkus bayi dengan kain yang kering dan bersih, Bayi terbungkus dan memakai pakaian dengan rapi.

4.      Mengganti pakaian / popok bayi setiap kali basah, Bayi memakai pakaian / popok yang kering dan bersih.

5.      Memonitor tanda-tanda vital.

Suhu                      : 36,5 ^OC                  

Pernapasan            : 48 x / m

Denyut jantung     : 130 x / m

6.      Menimbang berat badan bayi setiap hari, Berat badan bayi bertambah.

7.      Mengobservasi tanda-tanda infeksi, Tidak ada yanda-tanda infeksi.

8.      Menginjeksi Vit-K 0,5 mg / im, Tidak terjadi perdarahan otak.

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 11-09-2012

1.      Diagnosa aktual : Bayi berat badan rendah (BBLR).

a.       Tangisan bayi kuat.

b.      Respon terhadap rangsangan kuat.

2.      Masalah potensial : Potensial terjadinya hipotermi.

a.       Bayi kuat minum.

b.      BAK dan BAB lancar.

c.       Seluruh tubuh kemerahan.

d.      Bayi menangis kuat.

DOKUMENTASI HASIL ASUHAN PADA BAYI “A” DENGAN

BERAT BADAN LAHIR RENDAH

DI BPS TITIEK MARKARMAH

TGL 11 SEPTEMBER 2012

No. Register                   :

Tanggal MRS                 : 10 September 2012

Tanggal Partus               : 10 September 2012, jam 12.00 wita

Tanggal pengkajian        : 11 September, jam 11.30 wita

Nama pengkaji               : Musdalifa Ifrina

A.    Identitas Bayi.

Nama                        : Bayi. “A”

Tanggal lahir / jam    : 10 September 2012 / 12.00 wita

Anak ke                    : I (Pertama)

Jenis kelamin            : ♀

B.     Identitas ibu / ayah

Nama                        : Ny. “A” / Tn. “R”.

Umur                        : 39 thn / 41 thn.

Suku                         : Bugis / Bugis

Pendidikan               : S1 / S1

Nikah lamanya         : 1 tahun

Pekerjaan                  : Swasta / wiraswasta

Alamat                     : Jl. Raya Pendidikan

Data Subjektif (S)

1.      Ibu mengatakan HPHT 18-12-2012.

2.      Ibu mengatakan melahirkan tanggal 10-09-2012.

3.      Ibu memeriksakan kehamilan di BPS Titiek Markarmah sebanyak 4 kali.

4.      Ibu mengatakan selama kehamilan tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, DM, dan lain-lain.

5.      Ibu mengatakan persalinannya berlangsung normal.

6.      G_I P_O A_O.

Data Objektif (O)

1.      Bayi lahir segera menangis.

2.      Respon terhadap rangsangan baik.

3.      Tanda-tanda vital :

Suhu                   : 36,5 ^OC

      Pernapasan         : 48 x / m

      Denyut jantung  : 130 x / m

4.      BBL : 2.400 gram, PBL : 48 cm, AS : 8/10

5.      Rambut tebal, hitam, wajah simetris kiri dan kanan, sutura menyatu saling berhubungan, tidak ada caput.

6.      Mata simetris kiri dan kanan, conjungtiva merah muda, sklera tidak ikterus.

7.      Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret.

8.      Fontonella anterior (mayor) dan fontanella posterior (minor) belum menutup.

9.      Bibir tidak pucat, refleks isap kurang baik, palatum terbentuk dengan baik.

10.  Tonus otot leher baik, tidak ada benjolan dan nyeri tekan.

11.  Dada simetris kiri dan kanan, puting susu terbentuk, lingkar dada 31 cm (Normal 30 – 38 cm).

12.  Lila : 10 cm (Normal 10 – 11 cm).

13.  Jari-jari lengkap.

14.  Tali pusat masih basah.

15.  Lingkar perut 29 cm.

16.  Kulit kemerah-merahan, terdapat verniks dan lanugo.

17.  Tidak ada cekungan dan benjolan pada punggung.

18.  Labia mayor dan labia minor terbentuk.

19.  Anus terbentuk.

20.  Tungkai dan kaki simetris kiri dan kanan, pergerakan aktif, jumlah jari kaki lengkap.

Assesment (A)

Diagnosa / masalah aktual    : Bayi berat lahir rendah (BBLR).

Masalah potensial                 : Potensial terjadinya hipotermi.

Planning (P)

Tanggal 11-09-2012

1.      Membersihkan jalan napas. Tidak terdapat lendir pada hidung.

2.      Merawat tali pusat. Tali pusat bersih tidak ada tanda-tanda infeksi.

3.      Memasang pakaian bayi dan membungkus bayi dengan kain yang kering. Bayi terbungkus dan memakai pakaian dengan rapi.

4.      Mengganti pakaian / popok bayi setiap kali basah. Bayi memakai pakaian / popok yang kering bersih.

5.      Memonitor tanda-tanda vital

Suhu                         : 36,5 ^OC

Pernapasan               : 48 x / m

Denyut jantung        : 130 x / m

6.      Menimbang berat badan bayi setiap hari. Berat badan bayi bertambah.

7.      Mengobservasi tanda-tanda infeksi. Tidak ada tanda-tanda infeksi.

8.      Menginjeksi Vit-K 0,5 mg / im. Tidak terjadi perdarahan otak.